Симптомы мерцательной аритмии

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из чаще всего видящихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно есть нередким осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце. К другим обстоятельствам происхождения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), и другие заболевания, содействующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у больных фактически любого возраста. Но у тех, кто имеет заболевания сердца, оно видится значительно чаще.

Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую утрату фазы предсерного наполнения желудочков.

Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и довольно часто встречаемая в клинической практике аритмий.

Симптомы мерцательной аритмии

В большинстве случаев больные с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на неожиданно появившиеся сердцебиение, одышку, неспециализированную слабость, непереносимость физических нагрузок либо боли в грудной клетке. Но вероятны и более тяжелые клинические проявления синкопе, головокружение на фоне гипотензии а также остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков. Патофизиологической базой данной симптоматики есть понижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным понижение коронарного кровотока может быть около 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде. Благодаря важных гемодинамических расстройств начинается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном счете к сердечной недостаточности.

Классификация трепетания предсердий

Трепетание предсердий – это стремительная, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в базе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.

Обычное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы. Наряду с этим волна возбуждения проходит через нижний перешеек (территорию замедленного проведения), расположенный между нижней периметром и полой веной трикуспидального клапана. Это так именуемое истмусзависимое ТП: оно возможно курировано при РЧ-действии в данной территории.

В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности обычного ТП:

ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е. с циркуляцией волны возбуждения около трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны вершины сердца. На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет громадную длину (более пологое) если сравнивать с восходящим (более крутым). Серьёзным моментом есть заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;

Симптомы мерцательной аритмии

ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.

Но характерные ЭКГ показатели у больных смогут быть не всегда, исходя из этого лишь на протяжении эндоЭФИ возможно доказать заинтересованность кожный покров перешейка.

Истмусзависимыми тахикардиями кроме обычного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих приятель за другом около кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в следствии чего происходит ускорение ТП. Наряду с этим геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает значительных трансформаций. Данный вид аритмии, возможно, имеет незначительное клиническое значение, поскольку сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в обычное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.

Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на различных ее участках с формированием круга ре-ентри около устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW). Наряду с этим электрокардиографическая черта ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-картины, аналогичной обычному ТП/CWW, с малым уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для обычного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП равно как и обычные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.

К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий. При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, наряду с этим нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична обычному ТП/CW.

Множественноцикловое ТП характеризуется наличием в один момент нескольких циклов активации предсердий благодаря возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.

Симптомы мерцательной аритмии

В более редких случаях круги макроре-ентри смогут формироваться в левом предсердии и чаще появляются у больных, перенесших операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет очень вариабельна.

Лечение трепетания предсердий

Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Больным с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией либо при нарастании проявлений сердечной недостаточности продемонстрирована экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма возможно добиться разрядом менее 50 Дж при применении однофазных токов, а при бифазных токах – кроме того еще меньшей энергией. Использование препаратов Iа, Iс и III классов увеличивает шансы на применение электроимпульсной терапии.

Нередкая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, есть способом выбора при восстановлении синусового ритма. Согласно данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем образовывает 82% (от 55 до 100%). Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП по окончании операций на сердце, поскольку этим больным в послеоперационном периоде довольно часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий направляться затевать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП. Прирост частоты ЭКС для верификации действенного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях показывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС сейчас может сопровождаться восстановлением синусового ритма. Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает в большинстве случаев частоту трепетания на 15-25%. Использование хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида увеличивает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма. Попытки прекратить ТП способом сверхчастой стимуляции часто смогут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая довольно часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии возможнее при применении более скоростного режима сверхчастой стимуляции (протяженность цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).

Симптомы мерцательной аритмии

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) действенно восстанавливают синусовый ритм при ТП, но существенно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались действенными при восстановлении синусового ритма, не смотря на то, что они смогут действенно контролировать частоту сердечных сокращений.

Как правило при АВ-проведении 2:1 и выше больные не имеют гемодинамических нарушений. В таковой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора нужно считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Тождественный, не смотря на то, что и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно серьёзен, в случае если восстановление синусового ритма отсрочено (к примеру, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, в случае если планируется медикаментозная кардиоверсия, то нужен контроль тахисистолии, потому, что антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, смогут уменьшать частоту сокращения предсердий и приводить к парадоксальному увеличению частоты сокращения желудочков благодаря замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.

В случае если ТП продолжается более 48 ч, больным продемонстрировано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической либо медикаментозной кардиоверсией.

Постоянная медикаментозная терапия

Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП в большинстве случаев есть имперической, эффективность ее определяется способом проб и ошибок. Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, действенно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства. Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.

Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий

Симптомы мерцательной аритмии

В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней периметром и полой веной трикуспидального клапана способом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) есть высокоэффективной и надёжной процедурой для устранения ТП и неспешно занимает лидирующее место в структуре разных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция возможно выполнена либо в период ТП, либо на протяжении синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции есть купирование ТП. В будущем были созданы строгие критерии успехи двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что существенно повысило отдаленную эффективность РЧА.

В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу обычного трепетания предсердий. Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных параметров успехи блокады проведения в зоне интереса и на основании классической техники верификации блока проведения (косвенным методом). Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по итогам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение больных включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ. В этих условиях действенный контроль синусового ритма в течение год был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано большое улучшение насосной функции предсердий, что в конечном счете может растолковать большую положительную клиническую динамику. Уровень качества жизни было точно выше у больных по окончании РЧА.

В другом проспективном рандомизированном изучении сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 больной с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся лишь у 36% больных, получавших ААТ, в то время как по окончании РЧА – у 80% больных. Помимо этого, 63% больных, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна либо пара госпитализаций, если сравнивать с 22% больных по окончании РЧА.

Безотносительным показанием к РЧА ТП являются случаи, в то время, когда начинается резистентность к множественной ААТ либо ее непереносимость или в то время, когда больной не хочет получать долгую ААТ. Но развитие резистентности – итог во многих случаях долгого применения ААТ, что не нужно уже по денежным соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ. Исходя из этого, мы думаем, что РЧА продемонстрирована уже тогда, в то время, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП есть полным показанием к РЧА.