Гестационный пиелонефрит при беременности

Этиология и патогенез. Воспалительные процессы в почках смогут появиться в течение всего гестационного периода. Клинически различают острый и хронический гестационный пиелонефрит. Обострение клинического процесса разглядывают как острое воспаление. Чаще гестационный пиелонефрит отмечается у беременных (49%), реже — у рожениц (34%).

Часто заболевание начинается при 1-й беременности (II триместр) в возрасте 18-26 лет. Это обусловлено недостаточной адаптацией к переменам в организме дамы на протяжении беременности. Имеется предположение, что гестационный пиелонефрит не первичное заболевание, а обострение процесса с латентным течением, который не был ранее найден. Но возможно привести убедительные свидетельства того, что фактически беременность содействует происхождению острых процессов и обострению первичных.

Этиологический инфекционный фактор однообразен для всех клинических форм гестационного пиелонефрита. При посевах у беременных значительно чаще отмечается рост кишечной палочки, белого стафилококка, клебсиеллы, у родильниц — ассоциаций протея и синегнойной палочки. Первичным очагом инфекции возможно любой гнойный воспалительный процесс (фурункулез, кариес зубов, воспаление женских половых органов и др.).

Гестационный пиелонефрит при беременности

Патогенетическим причиной возможно бактериурия. Она отмечается у 7% беременных и разъясняется понижением защитных свойств мочи по патогенной микрофлоры. Но для развития гнойного процесса в почке не хватает лишь инфекционного фактора. Развития пиелонефрита у беременных содействует нарушению уродинамики верхних мочевых дорог. Патогенез этих трансформаций растолковывают механическими, нейрогуморальными и эндокринными факторами. При беременности увеличенная матка давит на тазовые отделы мочеточников, вызывая уретеропиелоектазию. Понижается тонус мышц мочеточников и почечных лоханок, благодаря чего нарушаются уродинамика и кровообращение почек, появляется застой мочи в верхних мочевых дорогах. Уже при беременности длительностью 6 недель отмечается умеренно выраженная гиперкинезия обоих мочеточников, а в 8 недель — умеренно выраженные гипотония и гипокинезия чашечно-лоханочной системы обеих почек и мочеточников.

Повышенное содержание в сыворотке крови гормонов беременных сходится с началом нарушений уродинамики верхних мочевых дорог и началом пиелонефрита. Это разрешает связать трансформации гормонального фона с нарушением уродинамики, каковые и являются основной обстоятельством развития пиелонефрита,

В базе понижения тонуса мочевых дорог на протяжении беременности лежит нейрогуморальный фактор. Трансформации в верхних мочевых дорогах возможно растолковать ослаблением тонуса симпатической и нервной системы. Это говорит о взаимосвязи между вегетативной нервной системой, уровнем ионов калия и кальция в сыворотке крови и функцией гладких мышц, в частности мышц мочеточников и почечных лоханок.

С увеличением сроков беременности прогрессивно значительно уменьшается содержание кальция в сыворотке крови, нарушается соотношения ионов кальция и калия. Это ведет к ослаблению тонуса симпатической и нервной систем. Благодаря чего понижаются тонус мышц мочеточника и его кинетические возможности.

Гестационный пиелонефрит при беременности

Помимо этого, во второй половине беременности давление в почечной лоханке возрастает в два раза если сравнивать с нормой. Часто увеличение температуры тела у беременных, появления болей в пояснице, время от времени по типу почечной колики, кроме того при отсутствии инфекции в мочевых дорогах, гематурии возможно растолковать форникальными рефлюксами. В поздние сроки беременности в условиях пониженного тонуса мочевых дорог нарушению оттока мочи содействует и сжатия беременной маткой нижнего отдела мочеточников.

Установлено, что ведущими и пусковыми механизмами в трансформации уродинамики в верхних мочевыводящих дорогах имеется колебания соотношения половых гормонов и глюкокортикоидов, и их опосредованное влияние на бэта-и альфа-адренорецепторы мочевыводящих дорог. Понижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников, и замедление их кинетической реакции проявляется дилатацией мочевыводящих дорог. В условиях пониженного тонуса кое-какие механические факторы (варикозное расширение правой яичниковой вены, давление увеличенной матки и изменение внутрибрюшинного давления) имеют неприемлемое воздействие на уродинамику, гемодинамику почки, а при наличии в организме инфекции создавать к формированию пиелонефрита. Схематично патогенез пиелонефрита представлен следующим образом:

дисгормональные состояния (беременность, гормональная контрацепция) -бэта — и альфа-адренорецепторы — нарушение уродинамики в верхних мочевыводящих дорогах — активизация возбудителя инфекции-пиелонефрит.

Клиническая картина. Клиническое течение острого гестационного пиелонефрита в разные сроки беременности имеет свои особенности. Они обусловлены степенью нарушения потока мочи из верхних мочевых дорог. Заболевание начинается остро и имеет тяжелое течение с выраженной интоксикацией. К неспециализированным симптомам инфекции присоединяются местные, каковые более выражены у беременных, чем у рожениц.

Тяжесть течения заболевания обусловлена постоянным нарушением уродинамики, выраженной интоксикацией организма, высоким риском двустороннего поражения, склонностью гнойного процесса к генерализации и высокой частотой развития бактериемического шока. Весьма быстро наступает сепсис, развиваются печеночно-почечный синдром, ХПН. При гнойном пиелонефрите отмечается высокая летальность.

Гнойный гестационный пиелонефрит у беременных и рожениц начинается, как и простой острый, из обычных трансформаций состава мочи и крови. Ухудшение состояния дамы расценивается как осложнение беременности токсикозом либо обострением пиелонефрита. Момент перехода несложного острого пиелонефрита в гнойный довольно часто не фиксируют, и больные не получают нужного лечения. Благодаря этого вероятно двустороннее поражение почек гнойным пиелонефритом.

Дабы избежать тяжелых осложнений, приводящих к летальному финалу, нужно госпитализировать беременных с обострением пиелонефрита в урологическое отделение.

Диагностика острого гестационного пиелонефрита у беременных сложная. Увеличенная матка мешает получению данных пальпации. При поражении правой почки заболевания необходимо дифференцировать с острым холециститом и аппендицитом. Рентгенологическое изучение, за редким исключением, фактически нереально. Нежелательное и эндоскопическое изучения.

Лечение беременных дам и рожениц, больных острым пиелонефрит, направляться проводить в стационаре. Для восстановления оттока мочи из почки беременную кладут на здоровую сторону и поднимают нижний край кровати (позиционная терапия). Такой же эффект достигается в коленно-локтевом положении. В таких положениях увеличена матка отклоняется в сторону. При тяжелом течении процесса стаз мочи в почечной лоханке возможно снять методом катетеризации мочеточника пораженной почки. Для долгого дренирования верхних мочевыводящих дорог при остром пиелонефрите у беременных удачно применяют установления стента. При неэффективности последнего делают перкутальную пункционную нефропиелостомию под ультразвуковым контролем .

Для устранения острого воспалительного процесса в почке в последние дни беременности делают кесарево сечение ретроперитонеальным способом. Противовоспалительное лечение рожениц по поводу острого пиелонефрита не отличается от простого. Не назначают лишь бактерицидных препаратов, каковые отрицательно воздействуют на плод. Так как антибиотики возможно помогут формированию самопроизвольного аборта либо врожденных пороков у плода, советуют на протяжении беременности вводить антибиотики группы Р-лактаминив, полипептидов, макролидов и их производных. Во II и III триместрах беременности бактерицидные и химиопрепараты назначают значительно шире, поскольку в это время органогенеза плода закончено и начинает функционировать плацента, которая делает роль барьера.

При лечении беременных, страдающих пиелонефритом, особенное внимание уделяется обеспечению обычного оттока мочи из лоханки; противовоспалительной и дезинтоксикационной терапии; увеличению защитных сил организма, улучшающую условия внутриутробного разложения плода.

Дозы препаратов авторы советуют назначать с учетом функции почек. При понижении относительной плотности мочи (1005-1010) их уменьшают в 2 раза.

У дам, страдающих пиелонефритом, беременность возможно сохранить лишь при достаточной функциональности почек и отсутствии гипертензии. Показанием к прерыванию беременности независимо от ее срока считают острый пиелонефрит и хронический в стадии обострения, каковые не подвергаются интенсивной терапии либо осложненные гипертензией и ХПН. Не нужно прерывать беременность на высоте атаки пиелонефрита, поскольку это не ликвидирует пиелонефрит, который находится в фазе диффузного гнойного воспаления с образованием абсцессов и карбункулов. Лишь своевременная своевременная помощь с обязательным дренированием почки разрешает сохранить жизнь матери и ребенку. Эти беременные относятся к группе риску по формированию септических состояний и родоразрешения кесаревым сечением. Его нужно делать по строгим показаниям. Почечный дренаж нужно сохранять до родов. Вместо дренажных трубок возможно применять лоханочной дренаж (стент), который содержится самостоятельно. Он проводится через мочеточник и раскрывается в мочевой пузырь.

По окончании операции по поводу гнойного пиелонефрита нужно строго следить за дренированием, непрерывно проводить бактерицидное лечение в течение всего периода беременности и в послеоперационном периоде. После этого больных переводят на диспансерное наблюдение. Лечение выполняют, как и при хроническом пиелонефрите.

При надежном дренировании мочевых дорог и действенной бактерицидной терапии беременность возможно сохранить кроме того по окончании операций по поводу гнойного пиелонефрита в обеих почках.

В случае если гнойный пиелонефрит появляется на фоне беременности сроком 14-16 недель, целесообразно прервать ее и рентгенологически обследовать больного. При сроке беременности 20 недель и более беременность прерывают лишь при внутриутробной смерти плода, появления показателей выброса либо преждевременных родов.

Лечение острого пиелонефрита у рожениц делают теми же анти-бактериальными препаратами, что и пиелонефрит беременных, лишь с учетом степени их насыщения в молоке матери.

Хронический гестационный пиелонефрит довольно часто есть следствием пиелонефрита, развывшийся еще в детском возрасте. В таких случаях заболевание долгое время имеет латентный темперамент, а беременность делается провоцирующим причиной. Симптоматика данной формы пиелонефрита проявляется не так бурно, как острого, и во многом напоминает клинику хронического пиелонефрита у небеременных: тупая, ноющая боль в пояснице, слабость, головная боль, сухость во рту, время от времени артериальная гипертензия благодаря нарушения концентрационной функции почек. Течение заболевания довольно часто напоминает хронический процесс с редкими обострениями; пиурия и бактериурия имеют поочередный темперамент.

Гестационный пиелонефрит при беременности

Подозрение на хронический гестационный пиелонефрит есть показанием к госпитализации беременной в урологический стационар для обнаружения возможности наличия у дамы пороков развития почек и мочевых дорог. Это крайне важно, потому, что хронический гестационный пиелонефрит есть одной из основных обстоятельств поздних токсикозов беременности, недонашивания плода, перинатальной смертности, гипотрофии плода, послеродового сепсиса, а также и у новорожденного.

Хронический гестационный пиелонефрит, обостряется на протяжении беременности (в основном во II триместре), имеет стертое течение: ноющая, тупая боль в поясничном участке, стремительная утомляемость, слабость, малый головная боль, субфебрильная температура тела, утрата аппетита, время от времени рвота по окончании еды. Характерные трансформации мочи (гипостенурия, пиурия, лейкоцитурия) и крови (повышение СОЭ, умеренная азотемия, гипохромная анемия).

Гестационный пиелонефрит при беременности

Лечение больных хроническим гестационным пиелонефритом такое же, как и при простом.

Консервативное лечение разрешает купировать атаку пиелонефрита, снизить артериальное давление. К прерыванию беременности либо преждевременным родам, по этим показаниям прибегают только при развитии токсикоза, который не поддается лечению, при прогрессировании ХПН, недостаточности печени и почек.

Прогноз в случае острого пиелонефрита беременных при своевременном лечении благоприятный, при гнойном пиелонефрите — менее благоприятный, при хроническом пиелонефрите и его последствиях — не всегда благоприятный.